我在华西“装病”，一装就是 32 年

吴建生在华西坝上生活了一辈子。1992 年，吴建生成为我国首批标准化病人，参与医学生临床问诊技能教学工作。扮演病人、默默观察、评估打分、教学反馈，到现在，他已经当了三十多年「病人」。

以下是吴建生的自述。

今年是我在华西当「标准化病人」的第 32 年。

1992 年 3 月初，那年我 37 岁，晚饭后一家人照常在华西校园里散步，瞥到了公告栏上招募标准化病人的告示。

标准化病人（Standardized Patient，SP），又称模拟病人或病人指导者，是从事非医技工作的正常人或病人，经培训后，能发挥扮演病人、充当评估者和教师三种工作职能的临床教学辅助人员。SP 通过被问诊、被查体对检查者做出评估和进行反馈。

招募条件我都符合、也不占用本职工作时间，正好能丰富业余生活；我当场和夫人商量，第二天就电话报了名。

上世纪 90 年代初，美国中华医学基金会（CMB）举办临床诊断学教学改革研讨会，SP 项目创始人之一 Paula L Stillman 教授考察了华西医科大学（现：四川大学华西医学中心）、浙江医科大学（现：浙江大学医学院）、江西九江医学专科学校（现：江西九江医学院），经与校领导、教师反复论证，在三校开展了以实施 SP 教学为内容之一的「临床技能教学与评估项目」。

经过初筛后，我们进入培训。集训一天（3小时）隔一天（消化学习内容），利用工作日的晚上 19 点至 22 点以及周末的白天学习训练。

当初，我被分到儿科问诊组（问诊分内、外、妇、儿、精神5个组别）扮演患儿家长（后来，华西医院进行院系调整我又分到了成人问诊组）。

我的孩子那时 6 岁，一部分表演就正好来自我的生活体验；除此之外，为了更真实扮演不同患儿家长，我还跑到医院儿科病房观察病孩及家长的表现、和家长聊聊他们的生活经历。

比如，我曾经扮演一个智力低下患儿的家长，这类家长和发热患儿的家长表现完全不同。后者往往焦急、慌乱、语速较快、迫不及待想和医生描述孩子病情；而前者则应略显憔悴和无奈、在对孩子担忧的同时还表现出对医生的些许期待。

培训两个多月后，Paula 教授再次来到华西亲自考核我们这批 SP 学员。

SP 教学的核心在于病人、评估者、教师三者间的角色转换。

比如，在作为「教师」角色时，SP 应跳转到第三方视角，指导学生时要说「刚才你在和『那位病人』的沟通过程中……」，不能说成「刚才你在和『我』的沟通过程中……」。

Paula 教授非常注重这些细节，即使她不懂中文，也能从SP学员的神态或口型判断出学员表达是否准确。就是这个用词上的细微差别，很多人没能够通过考核。

在教学反馈的过程中，SP 还要记住并还原学生刚才失误的言行并给予准确地纠正和指导。也有不少学员因为教学能力不足而被淘汰。此外，也有一些人因为精力不足、或认为收益不高而主动退出。

最终，报名 103 人，经筛选 86 人参加培训，只有39 名 SP 通过考核正式上岗，我们成为中国乃至亚洲第一批 SP。

眼下正是开学季，再过几天我又要给新一批学生上课了。

每年春、秋两季（3～5 月、9～11 月），三年级临床医学生将参加 SP 教学实训或考核，这种和临床理论课教学同步进行的 SP 实训，使医学生在正式上临床前就能通过反复的模拟练习，提前感知到未来面对的真实临床场景。

在华西，我们始终坚持 SP 与医学生的一对一教学。每个 SP 每晚 19 点～22 点训练两个学生，每位学生问诊模拟训练 90 分钟，前 45 分钟为医学生采集病史，后 45 分钟是 SP 评估反馈；全身体格检查（男性 186 项、女性 192 项）学生操作为 60 分钟，SP 评估指导 30 分钟。

三年级的医学生，侧重于临床问诊技能训练及全身体格检查；针对高年级医学生（四年级、毕业生）就设计、采用重点问诊与查体的疾病案例来训练与考核他们。

第一次面对 SP，学生们闹出的笑话五花八门。

比如，用检眼镜检查患者眼睛时，学生没有掌握正确的使用方法，有扎马步像拿放大镜似的，有隔患者很远就开始操作的，也有将检眼镜拿到患者眼睛跟前摆弄半天都不会用的。还有学生太紧张了，甚至会说「我还没准备好，可以让我再等会儿给您做检查吗？」

此时，SP 不能笑场，是最基本的要求。更重要的是 SP 怎么引导慌乱的学生做出正确的操作。

再如，有的问诊学生满脸通红或满头大汗敲门进来，从教室门口朝里边走边做着自我介绍，也不坐下来，居高临下地站在我面前俯视着我像背台词一样地向我问这问那，根本不顾及我的感受。

这时，我在扮演病人又不能出声提醒，但他的俯视却让我有很大的压迫感。在后来的教学部分，我就教给他缓解紧张情绪的方法：告诉他进门应先跟患者打个招呼，寒暄两句（您好？让您久等了！您家离医院远吗？是怎么过来的？有家人陪同您吗？），在缓解自己紧张的同时让病人有更好的就诊体验，还可拉近医患距离、和谐医患关系。我强调说：这是问诊开始的引言部分最好的方式，你现在就做一遍给我看看。

我患有先天性心脏病，心脏有一个绿豆大小的洞，能听到三级左右的吹风样杂音；但这个病灶位置又刚好被三尖瓣挡住，回流的血微乎其微没任何疾病症状，也不影响我的日常生活。

学校老师得知这个情况后，觉得是个很好的教学、考核案例，特地为我设计了一个「专属」的「胸痛」病例，用于临床医学专业毕业生的考核。如今这个病例我已经演了近 30 年。只有那些正确掌握了心脏听诊方法的学生，才能真实听到我心脏杂音的细微变化和准确判断出我所患的心脏室缺疾病。

前段时间，网络上有一个 SP 扮演难缠的病人的视频走红。但其实我们并不鼓励这种过度的表演。当然，有时针对医学生医患沟通技巧训练的应用却是必要的。

一方面，华西在医学生低年级的时候已有专门的医患沟通见习课程安排，SP 教学则更专注于对学生临床技能掌握与操作的培养。

另一方面，沉浸在表演中可能影响 SP 对学生实操表现的观察、也分散学生的注意力。假如 SP 一直过分地表演咳嗽，那学生该不该出于人文关怀的应用而停下来回应其表演，比如倒杯水、安慰两句？但在限时考试里，这样不就挤占了学生问诊、查体的时间吗？

SP 在教学过程中的语言、表情、行为，从头至尾都要按照事先设计好的病例要求，恒定一致地呈现给每位学生。每一次表演都要求一模一样，如果每一次、每学期的表演有差异，那对于参加考核的学生就不公平了。

如果在教学中被问到案例脚本未设计的内容，有时就需要 SP 随机应变，比如「我记不清了」，或者按照自己的实际情况回答。

只要有一次「这样」回答，以后永远「这样」回答，才能做到「一致性」、「标准化」。

几年前，我父亲在华西医院住院，管床医生请 ICU 会诊。在门口等的时候我被叫住，来会诊的医生一眼就认出我，说我临床问诊的技能教学让她印象深刻、受益匪浅。去年，我感染新冠后住院，有医生在单位电脑系统里看到我的名字，特地从 11 楼病房跑到 6 楼病房来确认，我是不是以前教过他的那位吴老师。

Paula 教授在第一次培训的时候就告诉我们：「SP 是可以被复制的。」如果我们学得好，就可以培养一批又一批和我们一样的标准化病人。

2006 年，我接到学校任务，前往哈尔滨医科大学二附院协助培训一批社会公招 SP 志愿者，共计六十多名，这是国内首次请 SP 工作者来培训新的 SP。

北方的气候和蜀地大不相同，早早就天亮，下午三四点就下班，等到了晚上八九点钟，街上几乎看不见行人。

我凭借着当年华西的 SP 培训时留下的课堂笔记，依葫芦画瓢。有时候备课太认真，回过神来已经下午六点多了，拿着饭票去食堂，发现食堂已关门了；上街发现天都黑了、店也关了，好不容易找到一家餐馆，又吃不惯东北菜，只好随便对付一下。

最终，我们的培训合格率高达 94.3%；后来听说这批 SP 在东北很火，被很多学校请过去上课。

这次经历之后，我正式成为 SP 培训师。2017 年秋，我 62 岁从原工作单位办理退休手续，有了大把空闲时间，全身心投入到 SP 教学工作中。同年，我被中国 SP 教学指导委员会聘为 SP 专家委员会委员、还被选为中国 SP 社区医学教育联盟副会长。

全国范围内，SP 从业人员大约还有 2～3 万人的缺口。

查体、问诊组别主要由志愿者自愿报名，但实际主动报名做查体 SP 的志愿者还是比较少。尤其是涉及需要暴露隐私部位的学科检查，很多志愿者都不愿意，招募很难。

目前我们还在上岗的相关科目查体 SP 年龄也比较大了，如不能及时招募到合适人选，未来也可能将面临无法继续为医学生起到真实示范和实践教学作用。

我刚做 SP 的时候，薪酬是 8 块钱 1 小时，现在大概每小时 65 元（问诊）至 85 元（查体）不等。SP 从培训到录用都需要较多的资金支持。如果没有建立常规化的专项资金渠道，很难维系 SP 教学活动的长期正常开展。

另一方面，并不是所有医学院校和教学医院都能正确开展 SP 教学法，实施SP技能训练项目。

有的学校只在技能考试前临时招募 SP、临时培训、临时给学生集训一下；有的教学单位让 SP 独立担任训练、考核的全部工作（既扮演病人、又给学生评估打分、还对学生进行反馈教学）；

有的只是让SP被动配合医学生完成问诊或查体等操作，却不做评估与反馈，把 SP 最重要的价值（向学生提供教学反馈，以利学生改进）取消了，造成极大的资源浪费。

我认为，要想医学生真正成为一名合格的、现代社会需要的好医生，应用 SP 教学法训练医学生十分必要。

在华西，我曾两年连续参与了全国基层医生培训中的 SP 问诊实训模拟教学课程，一次培训结束后，一个工作了二十几年的内科主任深有感触地找到我说：「吴老师，我很惭愧，做了这么多年临床医生，从来不知道问诊还有这么多的要求」，希望我有空去给他们医院的医生做培训。

这让我意识到，好的 SP 教学，不能可有可无，也不能时有时无。

2018 年初，我开始动笔写书，希望能从 SP 的视角，整理我 30 多年工作中总结的方法和经验，分享给更多有需要的人。我的学历不高，断断续续用了 5 年时间、最终完成 23 万字的写作，2022 年 5 月，《标准化病人教学方法与技术》正式出版。